职工姓名

性别

出生日期

　年　月　日

身份证号码

联系电话

家庭地址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作时间

事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位

职业病名称

接触职业病

危害岗位

接触职业病

危害时间

受伤害经过简述（可附页）

申请事项：

申请人签字：

　 年 月 日

用人单位意见：

经办人签字

（公章）

年　 　月 日

社

会

保

险

行

政

部

门

审

查

资

料

和

受

理

意

见

经办人签字：

　 年月 日

负责人签字：

（公章）

年 月 日

备注：