委托人： 

受托人：   

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地址： 

指派律师：

 律师   联系方式：   

 律师（实习律师）联系方式：   

委托人现就 因   一案，现委托___________律师事务所，我所现指派上述律师担任 的 人。

代理期限自本授权委托书签订之日起至   止，

代理权限： 

   委托人（签字/签章）：

年 月 日

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