2013年9月1日，毕xx在安徽省芜湖市因交通事故致伤全身多处，9月2日凌晨，毕xx入住第一被告行“左髋关节复位、左小腿清创胫腓骨切开骨折复位内固定血管神经肌腱探查修复术+右小腿清创血管神经肌腱探查修复术”以及“剖腹探查+肝破裂修补术”，术后因病情危重于当日转入第二被告继续治疗，住院期间予以监护、输血补液、CVVH、抗休克、抗感染等对症处理。因继发脓毒血症转入南京军区总医院进一步诊治，诊断为：多器官功能障碍综合征、脓毒性休克等，同年10月21日治疗无效死亡。该芜湖市医疗事故合并交通事故发生后，患方找到安徽合肥医疗事故暨医疗纠纷律师本站王明清律师，王律师分析案情后指出，因本次交通事故患者追尾全责，没有保险理赔，因此只有从医院的诊疗行为入手。经过分析并向患方详细介绍芜湖医疗事故赔偿标准暨芜湖医疗纠纷赔偿标准、医疗纠纷处理程序后准备材料起诉至镜湖区法院。经过二审终审获赔近70万元。以下是本案的上诉答辩状。

上诉答辩状(二审)

针对芜湖xx骨科医院(以下简称xx医院)的上诉请求及事实与理由，综合一审原告上诉请求，答辩人统一答辩如下，一审法院认定xx医院和芜湖x院具有过错及过错与损害后果之间具有因果关系是正确的，应当认定xx医院过错参与度为35%，芜湖x院为10%。理由如下：

一、关于司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的鉴定意见书(以下简称上海鉴定意见书)及补充说明。

上海的鉴定意见书是由一审二被告提起，在xx医院和芜湖x院申请过错及参与度等鉴定后由芜湖中院最终确定的鉴定机构经听证程序后出具的。产生的主体和程序及内容均符合法律规定。虽然xx医院和芜湖x院均对该鉴定意见提出书面异议，但是鉴定机构作出书面补充说明维持了原鉴定意见。

xx医院在一审程序中未按照法定程序提出书面重新鉴定的申请，没有新的鉴定意见足以推翻上海鉴定意见。经过质证该鉴定意见应当作为证据使用。

针对xx医院的上诉状我们逐一答辩如下：

关于xx医院对感染后果认识不足。

我们认为其抗生素应用不合理。在开放性骨折的治疗中，预防感染的关键是早期及时彻底的清创以及清创术中的严格无菌操作。以及清创术中的严格无菌操作。但既便如此，仍会有一定数量的细菌生长，因此抗菌素的应用仍属必要。预防性抗菌素的应用其效果与用药时机，用药途径、创口局部抗菌素浓度及细菌对抗菌素的敏感程度等因素有关。研究证实，用药时机以术前2h内，及术中用药，效果优于术后。最迟在清创术中必须用药，同时也可局部用药。为准确选用抗菌素，现代清创术要求清创前后必须采样进行细菌培养及药敏试验。这对预防和治疗感染有着重要意义。本案中xx医院未提前在术前应用抗生素。手术后医院也未能选择有效抗生素进行抗感染治疗，手术前后都没有进行细菌培养及药敏试验。鉴定机构认为xx医院对患者感染后果认识不足完全成立。

关于内固定时机选择不当。患者入院检查创面渗血出血，严重污染，对如此污染严重、软组织挫伤严重、开放性骨折的外伤病人，没有进行彻底、反复清创，实际清创术不可能一次保证彻底，内固定也增加了发生感染的危险。如果发生感染，这些金属固定物都将成为与机体难于相容的异物，形成感染不愈的因素。为避免加重感染应行彻底清创术同时可先外固定。xx医院应当优先考虑腹部手术。以抢救生命为第一任务。事实上xx医院在上诉状中也认为医院的首要任务是稳定生命体征，尽快阻断致命病情的发展。本案的致命病情是腹腔脏器出血，并非是骨折。鉴定机构的关于内固定时机选择不当的观点完全成立。

二、xx医院在诊疗毕xx过程中具有过错。

针对xx医院的上诉状我们逐一答辩如下：

1、诊断虽然一致，但发现腹腔脏器出血过迟。腹部脏器出血发现及处理过迟，xx医院直至入院12个小时后才B超发现腹内出血延误了诊疗时机，过长时间的低血压休克状态又造成了新的损害，是造成后期肾衰等多脏器衰竭及最终死亡的原因之一。

2、xx医院治疗措施违反诊疗常规。

正如xx医院上诉状中所述，对于外伤如此严重的患者，医院的首要任务是稳定生命体征，尽快阻断致命病情的发展。而本案的致命病情是腹腔脏器出血，需要立即控制，而不是入院12小时候再考虑。而对于开放性骨折如果没有动脉及大血管损伤根本就不会危及生命，医疗常规上该类手术从来不是必须立即手术。而本案根据病历记载骨折处并无动脉及大血管损伤。

3、关于感染问题的陈述前后矛盾，不能形成统一意见。

xx医院上诉状中事实与理由部分第一大点第三小点陈述：“患者当时感染严重且不可避免并强调其使用了足量抗生素”，但是在其上诉状第四页第5至12行，其又认为“鉴定机构认为需及早全身使用抗生素预防感染”的观点站不住脚。我们认为xx医院关于感染问题的陈述前后矛盾，不能形成统一意见。我们认为鉴定机构的观点是正确的。

三、xx医院和芜湖x院的过错行为是造成本案损害后果的直接原因，因果关系明确，仁济医院的上诉理由不成立。

1、正是xx医院的过错才导致毕xx丧失痊愈的机会并失去宝贵的生命，如果内脏出血被及时发现并控制，左下肢彻底清创、手术中无菌操作，毕xx病情会得到有效控制并最终好转。退一万步说，本案可以及时采取截肢、损伤控制性手术等以减少损失，保住生命，由于xx医院和芜湖x院的过错最终丧失了这个挽救生命的机会。

2、关于“放弃治疗”的说明。当时的情形是南京军总谈话毕xx生命已经朝不保夕。一审中毕xx父亲已经说明是因为想用车将毕xx运回老家而与当地民政部门沟通后的结果。

四、关于过错参与度。同上诉状，仁济医院和芜湖二院的过错参与度应当分别为35%和10%。

五、关于医疗费。

侵权责任法规定，侵权者应当赔偿医疗费，原告已经依据法律规定举证了医疗费总额。一审中原告已经完成了举证责任。

如果xx医院认为上述医疗费中包含了治疗原发病部分医疗费用，该部分包括多少应当由仁济医院举证，理由如下：

2015年2月4日施行的民诉法司法解释第九十一条规定，人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：(一)主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任。一审2被告主张医药费中存在部分治疗自身疾病的部分属于主张某一法律关系存在，应当自行举证证明。实践中，关于交通事故中非医保部分的举证责任类似于本案中治疗原发病医疗费的举证责任，交通事故和医疗事故、医疗纠纷同属于侵权，本案完全可以借鉴交通事故有关法律或规范性文件的规定。安徽省高院对非医保部分用药的举证责任分配有以下明确规定：安徽省高级人民法院关于审理道路交通事故案件若干问题的指导意见(皖高法【2013】487号)第五条，商业三者险合同约定超出国家基本医疗保险标准的医疗费用不予赔偿的，由受害方提供药品及费用清单，保险公司对不属于赔偿范围的费用承担举证责任。

综上，治疗原发病的医疗费数额应当由xx医院举证，xx医院应当承担举证不能的责任。

综上所述，一审判决认定xx医院和芜湖x院具有过错及过错与损害后果之间具有因果关系是正确的，应当应当认定仁济医院过错参与度为35%，芜湖二院为10%，请支持毕x等的上诉请求，驳回xx医院的上诉请求。

此致

芜湖市中级人民法院

答辩人：毕x

二O一五年七月二十八日

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