委托人姓名：_______
受委托人姓名：_______
　 性别：_______
　年龄：_______
工作单位： ___________________________________
住址：__________________________________________
现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：




委托人



受委托人



年 月 日

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