委托单位：
法定代表人：                  ，职务：
受委托人：  姓名：          ，工作单位：
职务：
姓名：            ，工作单位：
职务：
现委托上列受委托人在我单位与                  因纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人              的代理权限为：
代理人              的代理权限为：
委托单位：                      （盖章）
法定代表人：                    （签名或盖章）
年  月  日

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