控告人：（基本情况）
被控告人：（基本情况）
案由：（写明被控告人触犯的罪名）
请求事项：（写出对公安机关、或人民检察院或人民法院的请求）
事实和理由：（写明整个事情的起因、及经过、后果）
证据名称、来源：
此致

ΧΧΧΧ人民法院




　控告人：




　年　 月　日

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