实用新型＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
名　称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
设计人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申请人 姓名或名称（代表）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
国籍或所在地国家＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
邮政编码＿＿＿＿＿＿地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　联系人姓名　＿＿＿＿＿＿
姓名或名称　＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　国籍或所在地国家＿＿＿＿
邮政编码＿＿＿＿＿＿地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　联系人姓名＿＿＿＿＿＿＿
姓名或名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　
国籍或所在地国家________
邮政编码＿＿＿＿＿＿地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　联系人姓名＿＿＿＿＿＿＿
专利代理＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
机　构 名　称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 代理机构代码＿＿＿＿＿＿＿
邮政编码＿＿＿＿＿＿＿　地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
代理人姓名＿＿＿＿＿＿　代理人证书号＿＿＿＿＿＿＿电　话＿＿＿＿＿＿＿
分案申请 原案申请号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
原案申请日＿＿＿＿＿＿＿
要求优先 权声明 在先申请国别 在先申请日 在先申请号 不丧失新颖性
宽限期声明
□ 已在中国政府主办或承认的国际展览会上首次展出
□ 已在规定的学术会议或技术会议上首次发表
权利要求项数每份＿＿项
说明书
　每份＿＿项
说明书附图　每份＿＿项
实用新型＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
名　称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申请文件清单＿＿＿＿＿＿＿＿　附加文件清单＿＿＿＿＿＿　专利局审批
1、 请求书＿＿＿　份
每份＿＿页
□ 专利代理委托书
2、 权利要求书＿＿份
每份＿＿页
　 □ 费用减缓请求书
3、说明书＿＿＿＿份
每份＿＿页
□ 在先申请文件副本
4、说明书附图＿＿份
每份＿＿页
□
5、说明书摘要＿＿份
每份＿＿页
□
6、摘要附图＿＿＿份
每份＿＿页
　 □
申请人或代理机构签章
收件人地址、姓名

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