司法行政机关行政（刑事）赔偿决定审批表
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│　　│　　│　姓名　　　│　　　│　性别　│　　　　│ 年龄　 │　　│
│ 赔 │ 公 ├─────┬┴───┴────┴────┴────┴──┤
│ 偿 │　　│　住址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 请 │　　├─────┴──────────────────────┤
│ 求 │ 民 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 人 ├──┼─────────┬─────┬──────┬─────┤
│　　│ 单 │　名称　　　　　　│　　　　　│　 地址　　 │　　　　　│
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│　　│ 位 │　法定（代表人）　│　　　　　│　 职务　　 │　　　　　│
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│请求赔偿事项　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│承办部门意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　│
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│法制工作部门意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　│
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│行政机关负责人审批意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　　 │
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│ 备注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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