申诉人：________________________
申诉人因_____一案，不服_______人民法院_______年_____月_____日（ ）字第_______号行政判决（或裁定），现提出申诉。申请再审
请求事项：____________________________________________________
事实与理由：__________________________________________________

此致
_________人民法院





申诉人：





年 月 日
附：原审判决书（或裁定书）份

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