《行政诉讼证据文书样式(试行)》样式之二十

×××人民法院

行政裁定书

(证据保全)
(××××)×××字第××号

申请人……(姓名或名称、住所地等基本情况)。


被申请人……(姓名或名称、住所地等基本情况)。

本院在审理×××诉×××(当事人姓名或者名称及案由)纠纷一案中，×××(申请人姓名或者名称)于××××年××月××日向本院提出证据保全申请，请求……(写明当事人申请对何证据采取何种保全方法，当事人提供担保的情况)。

本院经审查认为，……(人民法院作出证据保全裁定的理由)。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第三十六条、最高人民法院《关于行政诉讼证据若干问题的规定》第二十七条的规定，裁定如下：……(保全的证据名称、数量等情况及保全方法)。

　审判长×××





　
审判员×××




　
审判员×××



　
××××年××月××日




(院印)

本件与原本核对无异

　书记员×××

说明：


本裁定书应当送达申请人以及所涉及的各方当事人或相关的第三人。

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