经济合同纠纷仲裁申请书
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┃　申　│ 名 称
　│
│　被　│ 名 称
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┃　诉　├──────┼──────┤　诉　├──────┼─────┨
┃　方　│ 地 址
　│
│　方　│ 地 址
　│
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┃　代　│ 姓 名
　│
│　代　│ 姓 名
　│
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┃　表　├──────┼──────┤　表　├──────┼─────┨
┃　人　│ 职 务
　│
│　人　│ 职 务
　│
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┃ 合同名称、编号
│
│ 签订日期
　 │
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┃ 鉴 证 编 号
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│ 鉴证机关
　 │
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┃ 是否经过调解
　 │


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┃纠纷的原因及其经过：


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┃申诉的理由和要求：


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┃证据、证人姓名和住址： 原诉方： （盖章）

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┃
┃



　年　月
日　┃
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┃仲裁机关│

│仲裁机关│

　┃
┃收到申请│

│对受理此│
　（盖章）
┃
┃时间、收│

│案的意见│

　┃
┃到人
│

│
│
年　 月　 日 ┃
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