劳动争议仲裁申请书

申请人：安XX。

被申请人:XX工业(南通)有限公司。

仲裁请求：

1、裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金10360元、一次性工伤医疗补助金34019.28元、一次性伤残就业补助金14386.5元、停工留薪期工资7400元、鉴定费400元，合计66565.78元。

事实和理由：

申请人自2013年10月17日开始在被申请人公司从事喷漆操作工作。同年10月28日双方签订了劳动合同书一份，合同书约定的劳动合同期限自2013年 10月17日起至2016年11月16日止，试用期一年(自是2013年10月17日起至2014年11月16日止)，试用期工资为每月1480元+加班费。

2013年10月29日13时30 分左右，申请人在用人单位操作机器时不慎被机器夹住手指，致申请人受伤，于当日到如皋博爱医院救治，经诊断为左中指裂伤伴末节指骨骨折。

2014年1月28日，申请人向如皋市人力资源和社会保障局申请工伤认定。如皋市人力资源和社会保障局于2014年3月10日作出了皋人社工认[2014]A023号工伤认定决定书，该决定书认定申请人受到的事故伤害为工伤。

2014年7月7日，南通市劳动能力鉴定委员会对申请人受伤的左中指进行了劳动能力鉴定，通劳鉴1401第1376号劳动能力鉴定结论通知书的鉴定结论为：拾级伤残。

2014年3月18日，申请人已向被申请人申请辞职。根据《工伤保险条例》的相关规定，在解除劳动关系后，被申请人应该向申请人支付相关工伤保险待遇，故向贵委申请仲裁，请求支持申请人仲裁请求。

此致

如皋市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：安XX

2014年8月8日

附： 安XX十级伤残的工伤保险待遇明细

(一)一次性伤残补助金，标准为：

十级 7个月*本人月工资 1480元=10360元

(二) 一次性工伤医疗补助金。按照统计部门最近一次公布的当地人口平均预期寿命80.67岁与解除劳动关系时的年龄45.2之差=35.47

即35.47*当地职工平均工资4795.5元*0.2个月=34019.28元

(三)一次性伤残就业补助金。以当地职工平均工资为基数，按照伤残等级和解除劳动关系时的年龄，分别发给 1-36个月的一次性伤残就业补助金：

3个月*当地职工平均工资4795.5元=14386.5元

(四)停工留薪期工资： 1480元*5个月=7400元

(五) 鉴定费 400元

合计：66565.78元

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