支付令申请书

申请人： (自然人写明姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住所地、联系电话;单位写明名称、住所地、法定代表人或负责人姓名职务、联系电话)。

被申请人： (自然人写明姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住所地、联系电话;单位写明名称、住所地、法定代表人或负责人姓名职务、联系电话)。

请求事项：向被申请人发出支付令，督促被申请人给付(金钱或者有价证券，写明数量)。

事实与理由： (写明请求和所根据的事实、证据)。特依《民事诉讼法》第二百一十四条的规定，申请贵院向被申请人发出支付令，督促被申请人给付(金钱或者有价证券，写明数量)。请予支持。

此致

人民法院

申请人：

年 月 日

附：书证 件。

【提示】支付令申请书应当载明下列事项：

①债权人、债务人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住址;对于法人和其他组织应写明名称、住所地、法定代表人或负责人。债权人或债务人是无诉讼行为能力人时，还应写明法定代理人的姓名和住所

②请求给付金钱的数额、给付有价证券的种类、数量、金额。作出申请支付令的明确陈述，并写明给付请求的事实、根据、理由，还要提出相关证据。

③请求给付所依据的原因和事实。

④请求给付所依据的证明。

⑤管辖法院。

⑥申请人签名或者盖章以及申请的年、月、日。

摘自宁德金圣律师网

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