司法鉴定申请书

申请人：周某某，男，汉族，身份证号码：********************。

住址：西安市新城区****。电话：135********。

请求事项：

请求对申请人伤残等级和后续治疗费进行司法鉴定。

事实与理由：

2014年1月23日14:10许，申请人骑摩托车自北向南途径长胜街十字时，被霍某某驾驶的陕A****奔驰轿车撞伤。事故发生后，申请人被送往451医院，经诊断为左髌骨骨折。因人身损害赔偿需要对申请人伤残等级、后续治疗费进行司法鉴定。

特申请人民法院委托司法鉴定机构，对申请人的伤残等级、后续治疗费进行司法鉴定!

此 致!

碑林区人民法院

具状人：

年 月 日

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