医疗事故鉴定申请书

申请人：姓名XXXXXXX，性别XX，出生年月XXXXXXXX，民族XXXX，工作单位XXXXXXXXXXXXXXXX，职业XXXXXXXXXX，住址XXXXXXXXXXXXXXX，联系电话XXXXXXXXXXXXXX。

被申请人：单位名称(要写全称)XXXXXXXXXXXXX，地址XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

法定代表人(负责人)：姓名XXXX，职务XXXXXXXXXXX。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

XXXXXX年XXXXXXXXXXX月XXXXXXXXXXXXX日，申请人到被申请人处就诊，因XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

此致

XXXXXXXX县(区)卫生局

申请人：XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXX年XXXXX月XXXXXX日

附：证据材料XXXXXXXXXXXXXXXXX

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