申请作医疗事故技术鉴定的申请书与申请卫生行政部门处理的申请书大同小异，只是在申请事项上有不同，也应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。可由患者一方提出申请，也可由医疗机构一方提出申请，以下以医方提出申请为例，参照如下样式：

医疗事故鉴定申请书

申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名，职务。

被申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

事实与理由：

年 月 日，被申请人到申请人处就诊，因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

此致

县(区)卫生局

申请人

年 月 日

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