申请人

姓名

性别

出生日期

邮政编码

联系电话

照片

家庭住址

申 请 理

由

（请打Ö）

□ 家境贫困无力就读或升学

□ 学习成绩突出或单项学科荣获国家级重大奖项

□ 由于突发事件，本人陷于极度困境之中，无力就读。

就读

学校   _______省    市   县/区  学校  年级    班   邮政编码___________

学校有无学费减免政策   □  有 □  无 

个人简介

未来志愿

家长

姓名

年龄

工作单位

健康现况

主要收入来源及平均年收入

父亲

母亲

其他

成员

称谓

姓名

年龄

工作单位/就读学校、年级、是否住宿

每月收入/每年就学费用

本学期入学费用

（请班主任填写）

学费

杂费

书/资料费

服装费

住宿费

伙食/月

交通费

其它费用

享受何种奖/助学金

标准：   元/学期

享受减免学费标准：    元/学期

该年级学生总人数

共________人

该学生目前年级排名

第________名

班主任意见

班主任：_________ 电话：_________

学校意见（请加盖公章）

盖章

其它资料

(必需提供)

1.    个人申请书，老师或学校推荐函。

2. 本学年成绩单、奖状等复印件

3. 贫困、突发、优异情况证明材料  (政府单位、学校、老师….等)。

江西省农村信用社：

我是江西科技师范学院中文系03级的贫困学生，来自九江市的一个偏僻农村。现家有6人，爷爷、奶奶、爸爸、妈妈、妹妹和我。爷爷、奶奶年老在家，妹妹在县城读高中，爸爸妈妈在家务农，且妈妈体弱多病，全家的开支主要靠农作物。由于家乡田少人多，加上去年又遇洪水，农作物欠收，全家人均收入不足400元。我进大学时的学费大部分是靠亲戚朋友借来的，今年要把学费交齐就更加困难了。为了不因经济困难而影响自己的学业，能及时、足额地把所欠学费交清，于是，我特向贵社提出助学贷款。我借款的额度是6000元，计划毕业后4年内还清本息。我父母也同意我贷款，并同意承担连带保证责任。贷款后，我保证履行还贷义务，按时归还贷款本息。同时，继续努力学习，争取以优良的成绩来回报省农村信用社对我的关心和扶持。望省农村信用社批准为盼。

申请人：×××

2010-10-14

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